Medicare Vorteil Zahlungen steigen um 5,06 Prozent für 2026, was 25 Milliarden Dollar mehr für private Versicherer bedeutet

Geldsegen oder Warnsignal? Massive Erhöhung der Medicare Advantage-Sätze schockt den US-Gesundheitsmarkt

In einer überraschenden politischen Wende mit weitreichenden Folgen hat die US-Regierung eine umfassende Erhöhung der Zahlungen an Medicare Advantage (MA)-Pläne für 2026 um 5,06 % beschlossen – mehr als doppelt so viel wie der ursprüngliche Vorschlag von Anfang des Jahres. Dieser Schritt, der von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) angekündigt wurde, setzt mehr als 25 Milliarden US-Dollar an zusätzlichen Bundesmitteln frei und hat bereits Auswirkungen auf die Finanzmärkte, die Gesundheitssysteme und die politischen Kreise.

Diese unerwartete Beschleunigung der staatlichen Unterstützung für private Versicherer, die nun unter der Leitung der Trump-Regierung steht, hat die Debatten über Fairness, Nachhaltigkeit und die grundlegende Struktur des amerikanischen Gesundheitssystems neu entfacht.

Eine überraschende Kehrtwende beflügelt die Wall Street

Die Reaktion war unmittelbar und euphorisch. Die Aktien führender Versicherer stiegen in den Stunden nach der Ankündigung sprunghaft an. UnitedHealth Group legte zwischen 6 % und 11 % zu. Humana verzeichnete einen Kurssprung von 15 % bis 16 %, während CVS Health um bis zu 12 % zulegte. Da über die Hälfte aller Medicare-Versicherten – mehr als 30 Millionen Menschen – inzwischen in MA-Pläne eingeschrieben sind, wertete die Wall Street die Entscheidung als eine deutliche Unterstützung für die Gesundheitsversorgung durch den Privatsektor.

„Das Signal ist klar“, sagte ein Analyst einer großen Investmentfirma. „Diese Regierung setzt stark auf Medicare Advantage, und die Investoren lesen zwischen den Zeilen.“

Der Gesundheitssektor insgesamt gehörte zu den Top-Performern des Tages, und Portfoliomanager mit Engagements im Bereich Managed Care passten ihre Portfolios rasch an, um von anhaltenden Kurssteigerungen zu profitieren.

Hinter der Erhöhung: Was sich bei den Zahlen geändert hat

Kern der neuen Sätze sind aktualisierte Daten zu den Ausgaben für Einzelleistungen, insbesondere Ausgabeninformationen aus dem letzten Quartal 2024. Diese Zahlen waren während des früheren Vorschlags der Biden-Regierung, der eine moderatere Erhöhung um 2,23 % vorsah, nicht verfügbar.

In der Praxis führte diese aktualisierte Datenlage zu einer versicherungsmathematischen Neukalibrierung. Die endgültige Erhöhung um 5,06 % stellt sicher, dass Versicherer, die MA-Pläne anbieten, deutlich höhere Kopfpauschalen erhalten – Zahlungen pro eingeschriebener Person und nicht pro erbrachter Leistung. Dieses Modell soll präventive Maßnahmen und Kosteneffizienz fördern, obwohl Kritiker argumentieren, dass es das Gegenteil bewirkt hat.

Kopfpauschalen sind ein Modell im Gesundheitswesen, bei dem Anbieter für einen bestimmten Zeitraum (z. B. monatlich) einen festen, vorher festgelegten Betrag pro Patient erhalten, unabhängig von den erbrachten Leistungen. Dies steht im Gegensatz zum Modell der Einzelleistungsvergütung und soll Anbieter dazu anregen, die Gesundheit der Patienten effizient zu verwalten, anstatt einzelne Leistungen zu maximieren.

Die CMS hat die Änderung als eine datengestützte Korrektur verteidigt. Gleichzeitig bekräftigte die Behörde ihr Engagement für die Bekämpfung von Betrug und Missbrauch – eine Anspielung auf die wachsende Kritik an der Berechnung von Risikobewertungen und der Frage, ob einige Versicherer das System ausnutzen.

Versicherer feiern, Leistungserbringer sind verärgert und die Politik ist gespalten

Befürworter der Erhöhung bezeichnen sie als eine vernünftige Reaktion auf steigende Gesundheitskosten und als eine notwendige Maßnahme, um den Zugang und die Wahlfreiheit für Medicare-Versicherte zu erhalten. Wachstum der Medicare Advantage-Einschreibungen als Prozentsatz der gesamten Medicare-Versicherten in den letzten zehn Jahren.

Jahr	Prozentsatz der Medicare-Versicherten in Medicare Advantage	Gesamtzahl der Medicare Advantage-Einschreibungen	Gesamtzahl der Medicare-Versicherten
2015	31%	16,8 Millionen	~55 Millionen
2020	42%	24,1 Millionen	~57 Millionen
2023	51%	30,8 Millionen	~60 Millionen
2024	52%	33,8 Millionen	~65 Millionen

Branchenverbände wie die Alliance of Community Health Plans und die Better Medicare Alliance begrüßten die Entscheidung und bezeichneten sie als eine „stabilisierende Kraft“, die dazu beitragen könnte, die Schließung von Plänen und Leistungskürzungen zu verhindern. „Für Millionen von Senioren geht es hier um Kontinuität und Verlässlichkeit“, sagte ein Branchenvertreter.

Branchenanalysten stimmten dem zu. „Republikanische Regierungen neigen dazu, Medicare Advantage positiver zu sehen“, bemerkte ein Marktstratege. „Dies steht im Einklang mit diesem historischen Trend und spiegelt die steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung wider.“

Auf der anderen Seite äußerten Ärzteverbände, Gesundheitsökonomen und Aufsichtsorganisationen jedoch starke Bedenken.

„Die Zahlungsunterschiede sind enorm“, bemerkte ein Experte für Gesundheitspolitik. „Versicherer werden belohnt, während Ärzte Kürzungen hinnehmen müssen. Dies ist kein nachhaltiges Modell.“

Tatsächlich stehen Ärzte im Rahmen des traditionellen Medicare-Systems vor einer Kürzung der Erstattungen um 2,8 % für 2025. Die Diskrepanz zwischen dem Umsatzwachstum der Versicherer und der Vergütung der Leistungserbringer könnte bald die Netzwerke untergraben, die MA-Pläne überhaupt erst tragfähig machen.

Ein System, das bereits unter Druck steht: Wird damit wirklich repariert, was kaputt ist?

Trotz der teilweise euphorischen Stimmung bleiben viele der drängendsten Probleme des amerikanischen Gesundheitssystems ungelöst – oder werden durch diese Entscheidung möglicherweise noch verschärft.

1. Explodierende Verbraucherkosten

Prämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen steigen weiter. Während die erhöhte MA-Finanzierung kurzfristig Leistungseinbußen verhindern kann, gibt es nur wenige Anzeichen dafür, dass sie die finanzielle Belastung der amerikanischen Patienten verringern wird. Die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente bleiben besonders unbeständig, ohne dass ein klarer Zusammenhang zwischen dem Wachstum der MA-Pläne und der Erschwinglichkeit von Medikamenten besteht. Tabelle: Entwicklung der Selbstbeteiligungsausgaben im US-Gesundheitswesen und verwandte Kennzahlen im Zeitverlauf

Jahr	Kennzahl	Wert (USD)	Hinweise	Quelle(n)
2018	Pro-Kopf-Ausgaben für Selbstbeteiligung (OOP)	1.148 $ (adj.)	Inflationsbereinigt auf 2022 US-Dollar	PMC
2020	Durchschnittlicher Selbstbehalt (Einzelversicherung, Arbeitgeberplan)	1.945 $ (adj.)	Inflationsbereinigt auf 2022 US-Dollar	EBRI
2021	Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente (Gesamteinzelhandel)	421 Milliarden $	Teil der gesamten Arzneimittelausgaben von 603 Milliarden $ (vor Rabatt)	ASPE
2021	Durchschnittlicher Selbstbehalt (Einzelversicherung, Arbeitgeberplan)	2.004 $		CAP
2022	Pro-Kopf-Ausgaben für Selbstbeteiligung (OOP)	1.425 $	Entspricht ~10 % der gesamten nationalen Gesundheitsausgaben	CMS, KFF
2023	Pro-Kopf-Ausgaben für Selbstbeteiligung (OOP)	1.514 $	Anstieg um 7,2 % gegenüber 2022; getrieben durch Krankenhausbehandlungen und ärztliche Leistungen	Peterson-KFF, CMS
2023	Durchschnittlicher Selbstbehalt (Einzelversicherung, Arbeitgeberplan)	1.735 $	Durchschnitt über alle Arbeitnehmer mit Selbstbehalt	KFF
2023	Durchschnittlicher Selbstbehalt (Kleinbetrieb, Einzelversicherung)	2.434 $	Höhere Selbstbehalte im Vergleich zu Großbetrieben	KFF
2023	Durchschnittlicher Selbstbehalt (Großbetrieb, Einzelversicherung)	1.478 $	Niedrigere Selbstbehalte im Vergleich zu Kleinbetrieben	KFF
2023	Wachstum der Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente (ohne COVID-19-Medikamente)	+9,9 %	Getrieben durch Innovationen in den Bereichen Onkologie, Immunologie, Diabetes, Adipositas	IQVIA
2024 (geschätzt)	Durchschnittliche jährliche OOP-Ausgaben (Angestellter, pro Milliman Medical Index)	1.142 $	Schätzung aus dem Milliman Medical Index	Bankrate
2024	Anstieg des Preisindexes für verschreibungspflichtige Medikamente (ggü. 1985)	5,5x	Erzeugerpreisindex für Pharmazeutika; übertrifft die allgemeine Inflation (seit 1985 3x schneller)	USAFacts
2025 (proj.)	Prognostizierter Anstieg der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente (Arbeitgeberpläne)	+8 % bis 11,4 %	Segal-Umfrage prognostiziert 8 % insgesamt; ambulante Medikamente werden aufgrund von GLP-1-Medikamenten voraussichtlich schneller steigen	Managed Healthcare Exec

2. Administrative Komplexität und Ineffizienz

Das US-Gesundheitssystem bleibt ein Labyrinth. Die Fragmentierung zwischen dem traditionellen Medicare, MA, von Arbeitgebern gesponserten Plänen und Medicaid führt zu Doppelarbeit und Verwirrung. Die neue Regelung trägt nicht dazu bei, dieses Umfeld zu rationalisieren, sondern könnte die administrative Belastung sogar noch erhöhen, da die Versicherer ihre Marketing-, Dokumentations- und Compliance-Bemühungen im Zusammenhang mit der erhöhten Finanzierung verstärken.

3. Falsche Anreize: Das Upcoding-Dilemma

Der vielleicht umstrittenste Aspekt des MA-Systems ist die weitverbreitete Verwendung von „Risikoanpassung“, einem Modell, das darauf abzielt, mehr Geld an Versicherer zu leiten, die kränkere Patienten versichern. Studien haben jedoch gezeigt, dass viele MA-Pläne systematisch Patientenzustände hochstufen, um die Einnahmen zu erhöhen – oft ohne einen entsprechenden Anstieg des tatsächlichen Versorgungsbedarfs.

Die Risikoanpassung, insbesondere innerhalb von Medicare Advantage, passt die Zahlungen an die Krankenversicherungen auf der Grundlage des dokumentierten Gesundheitszustands (Risikobewertung) ihrer Teilnehmer an. Upcoding ist die unzulässige Praxis, Diagnosecodes zuzuweisen, die schwerwiegendere Zustände darstellen, als durch die Dokumentation belegt sind, oft um diese Risikobewertungen aufzublähen. Diese Praxis kann zu unangemessen höheren Zahlungen führen und zu erhöhten Gesundheitskosten beitragen.

Eine von Fachleuten begutachtete Studie schätzt, dass diese Praktiken die Steuerzahler zusätzlich 33 Milliarden US-Dollar kosten könnten, wobei ein Großteil davon an nur wenige große Versicherer geht. „Wir setzen Anreize für Papierkram statt für Patientenversorgung“, warnte ein Experte. „Und das ist eine gefährliche Entwicklung.“

4. Zugangs- und Qualitätslücken bleiben bestehen

Während Befürworter behaupten, dass MA-Pläne eine bessere Koordinierung und zusätzliche Leistungen bieten, ist die Realität uneinheitlich. Es gibt weiterhin enge Netzwerke, einen eingeschränkten Zugang zu erstklassigen Anbietern und erhebliche regionale Unterschiede. Es gibt keine Vorschrift, die sicherstellt, dass die 25 Milliarden US-Dollar an neuen Zahlungen in patientenorientierte Verbesserungen reinvestiert werden.

Regulatorisches Risiko, Marktchance: Händler wandeln auf einem schmalen Grat

Für anspruchsvolle Investoren und institutionelle Händler konzentrieren sich die wichtigsten Fragen nun auf Nachhaltigkeit, regulatorisches Risiko und Wettbewerbspositionierung.

Kurzfristig: Ein starkes positives Signal

Da höhere Zahlungen gesichert sind, sind die Versicherer in der Lage, höhere Gewinne zu erzielen. Es ist mit erweiterten Aktienrückkäufen, steigenden Dividenden und erhöhten Investitionen in KI-basierte Pflegeplattformen und digitale Infrastruktur zu rechnen.

Mittelfristig: Beobachten Sie die Risikoanpassungsnarrative

Wenn die öffentliche oder politische Kontrolle über Upcoding-Praktiken zunimmt, könnte die CMS Rückforderungen einleiten oder strengere Audits einführen. Solche Maßnahmen könnten sich erheblich auf die Gewinnprognosen auswirken, insbesondere für Unternehmen mit aggressiven Risikoanpassungsprofilen.

Langfristig: Konsolidierung und Compliance werden dominieren

Erhöhtes Kapital könnte eine Welle von Fusionen und Übernahmen auslösen, da größere Versicherer Skaleneffekte anstreben und kleinere Unternehmen Schwierigkeiten haben, im Wettbewerb zu bestehen. Die Gewinner werden diejenigen sein, die die sich entwickelnden Vorschriften einhalten und gleichzeitig deutliche Verbesserungen der Patientenergebnisse nachweisen können. „Kluges Geld wird den Unternehmen folgen, die einen Mehrwert nachweisen können – und nicht nur Einnahmen erzielen“, sagte ein Fondsmanager.

Politische Empfehlungen: Wie geht es weiter?

Um sicherzustellen, dass sich die 25-Milliarden-Dollar-Spritze nicht zu einer fiskalischen Belastung entwickelt, fordern viele Experten eine vielschichtige Reformstrategie:

1. Verfeinerung der Risikoanpassung

   • Erhöhung der Transparenz bei der Kodierung.
   • Durchsetzung strengerer, häufigerer Audits.
   • Ahndung von grobem Upcoding-Verhalten.

2. Angleichung der Anreize von Leistungserbringern und Versicherern

   • Kopplung eines Teils der MA-Zahlungen an die nachgelagerte Vergütung der Leistungserbringer.
   • Erkundung gebündelter Zahlungen, die Teams und nicht nur Organisationen belohnen.

3. Vereinfachung und Digitalisierung

   • Rationalisierung administrativer Arbeitsabläufe.
   • Vorschreibung interoperabler Gesundheitsakten über Pläne und Anbieter hinweg.

4. Fokus auf den Patientennutzen

   • Verpflichtung zur Ergebnisverfolgung im Zusammenhang mit Zahlungserhöhungen.
   • Begrenzung der Marketingbudgets für Pläne zugunsten von Investitionen in die Versorgung.

5. Einrichtung eines langfristigen Finanzierungsindex

   • Kopplung der MA-Zahlungssätze an messbare Ergebnisse der öffentlichen Gesundheit und Benchmarks für die Kosteneffizienz, um inflationäre Zyklen zu verhindern.

Ein Scheideweg für Medicare Advantage – und die Nation

Die endgültige Festlegung der Erhöhung der Zahlungen an Medicare Advantage-Pläne um 5,06 % markiert einen Wendepunkt nicht nur für die Versicherer, sondern für das gesamte amerikanische Gesundheitssystem. Es geht darum, ob diese historische Zuführung von Bundesmitteln zu einem gerechteren, effizienteren und effektiveren System führen wird – oder ob sie die Funktionsstörungen, die sie zu beheben versucht, noch vertiefen wird.

Für die Versicherer sind die unmittelbaren Gewinne unbestreitbar. Für Patienten und Leistungserbringer bleiben die Vorteile ungewiss. Und für die Politik beginnt die Herausforderung erst jetzt.

Ein Marktstratege brachte es auf den Punkt: „Dies ist entweder ein Meisterstreich einer marktwirtschaftlichen Politik oder der Beginn einer milliardenschweren Fehlallokation. So oder so wird es das nächste Jahrzehnt des Gesundheitswesens prägen.“

In einem System, das bereits unter der Last von Komplexität und Kosten ächzt, werden die Folgen dieser Entscheidung weit über das Jahr 2026 hinausreichen. Investoren, Aufsichtsbehörden, Leistungserbringer – und vor allem Patienten – werden genau hinsehen.