Zunehmender Betrug im Gesundheitswesen in den USA: Eine Krise von 2,75 Milliarden Dollar, die Leben und Steuergelder gefährdet

Der Aufstieg der Betrug im Gesundheitswesen: Unser Gesundheitssystem ist schlimmer als kaputt

Das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten steht vor einer wachsenden Epidemie von Betrug, die nicht nur Milliarden von Dollar kostet, sondern auch Patienten, Steuerzahler und ehrliche Gesundheitsdienstleister direkt schädigt. Von Telemedizinbetrügereien bis hin zu betrügerischen Abrechnungen bei Medicare und Medicaid nutzen Kriminelle die zersplitterte und komplexe Natur des Systems aus. Im Jahr 2024 verzeichneten das US-Justizministerium (DOJ) und das Gesundheitsministerium (HHS) einen alarmierenden Anstieg der Fälle von Gesundheitsbetrug, der sich auf 2,75 Milliarden Dollar an betrügerischen Ansprüchen belief. Diese Betrugsmaschen sind zunehmend raffiniert, richten sich gegen gefährdete Bevölkerungsgruppen und machen deutlich, dass unser Gesundheitssystem dringend reformbedürftig ist.

Alarmierender Anstieg von Gesundheitsbetrug in den USA

Im Jahr 2024 nimmt der Betrug im Gesundheitswesen in den USA zu. Das DOJ und HHS haben bedeutende Durchsetzungsmaßnahmen ergriffen, aber die Betrugsmaschen sind in ihrer Komplexität und ihrem Umfang gewachsen. Betrügerische Aktivitäten, insbesondere bei Medicare, Medicaid und privater Krankenversicherung, haben dramatisch zugenommen. Allein bei der nationalen Durchsetzungsaktion gegen Gesundheitsbetrug 2024 wurden 193 Beschuldigte angeklagt, deren Betrugsmaschen sich auf über 2,75 Milliarden Dollar an falschen Ansprüchen beliefen. Bemerkenswert ist, dass medizinisches Fachpersonal, einschließlich Ärzte und Krankenschwestern, in verschiedene betrügerische Praktiken verwickelt waren, wie das Abrechnen unnötiger Leistungen, die Teilnahme an Bestechungsskandalen und das Überverschreiben von Medikamenten.

Die Telemedizin, die während der COVID-19-Pandemie rasant gewachsen ist, ist zu einem Hotspot für Betrug geworden, wobei betrügerische Telemedizinansprüche und unnötige genetische Tests die Hauptziele sind. Darüber hinaus plagen Betrug bei Verschreibungen von Opioiden und Betrügereien im Bereich der Suchtbehandlung weiterhin das System. Die Bundesregierung hat reagiert, indem sie ihre Datenanalysen verbessert und Einsatzgruppen entsendet, um diese sich entwickelnden Betrugsmaschen zu bekämpfen.

Schockierende recente Fälle von Gesundheitsbetrug

Mehrere hochkarätige Betrugsfälle verdeutlichen die Schwere des Problems:

1. Betrug mit Amnion-Wundgrafts (2024): Ein schockierender Betrug in Höhe von 900 Millionen Dollar, der unnötige Amnion-Wundgrafts bei Medicare abrechnete und sich gegen terminal erkrankte Patienten richtete. Über 600 Millionen Dollar wurden ausgezahlt, bevor der Betrug aufgedeckt wurde.

2. Done Global Inc. Adderall-Schema (2024): Führungskräfte von Done Global, einem Telemedizinunternehmen, wurden wegen unrechtmäßiger Verteilung von über 1,5 Millionen Adderall-Tabletten angeklagt. Einige Patienten erlitten eine Überdosis, und mehrere starben, was die dunkle Seite der unregulierten Telemedizin zeigt.

3. Betrug mit genetischen Tests (2024): Ein 356 Millionen Dollar schweres Schema in Houston, das Medicare für unnötige genetische Tests abrechnete. Der Betrug, der durch Bestechung finanziert wurde, zeigt, wie Labore die Telemedizin und Testlücken ausnutzen.

4. Unterdurchschnittliche Suchtbehandlung (2024): Ein Behandlungszentrum in Arizona wurde in einem 69 Millionen Dollar schweren Betrug angeklagt, weil es Medicaid für unzureichende oder nicht existierende Suchtbehandlungen abrechnete, die sich gegen gefährdete Gruppen wie Obdachlose und Ureinwohner richteten.

5. Rückkauf-Schema für HIV-Medikamente (2024): Drei Führungskräfte in der Pharmabranche wurden in einem 90 Millionen Dollar schweren Schema angeklagt, das adulterierte HIV-Medikamente beinhaltete und Patienten gefährdete, indem sie zuvor ausgegebene Medikamente mit gefälschten Unterlagen weiterverkauften.

Diese Fälle verdeutlichen die Verbreitung von Betrug im Gesundheitswesen der USA und zeigen den enormen finanziellen und persönlichen Schaden, der der Gesellschaft zugefügt wird.

Ursachen der Betrugs-Epidemie

Mehrere Faktoren tragen zum Anstieg des Betrugs im Gesundheitswesen bei:

1. Komplexität des Gesundheitssystems: Das US-Gesundheitssystem, mit seinen vielen Zahlenden und Interessengruppen, ist extrem zersplittert. Diese Komplexität erleichtert es Betrügern, Abrechnungspraktiken zu manipulieren und erschwert es den Regulierungsbehörden, betrügerische Aktivitäten zu verfolgen.

2. Telemedizin- und technologiegetriebener Betrug: Die rasche Expansion der Telemedizin, insbesondere während der Pandemie, eröffnete neue Möglichkeiten für Betrug. Löse Vorschriften ermöglichten Betrügern, für nicht erbrachte oder unnötige Leistungen abzurechnen, insbesondere im Bereich genetischer Tests und bei Arzneimittelschwindel.

3. Unzureichende Aufsicht und Datenüberwachung: Regulierungsbehörden wie CMS und HHS verfügen oft nicht über Echtzeitüberwachungswerkzeuge. Obwohl es Verbesserungen in der Datenanalyse gegeben hat, bleiben viele Betrugsmaschen aufgrund unzureichender Aufsicht über lange Zeiträume unentdeckt.

4. Hohe Gewinne bei niedrigem Risiko: Die finanziellen Belohnungen von Betrug im Gesundheitswesen sind enorm, während das Risiko, enttarnt zu werden, gering bleibt. In einigen Fällen sammeln Betrüger Hunderte Millionen Dollar, bevor sie entdeckt werden, wie beim Betrug mit Amnion-Wundgrafts in Höhe von 600 Millionen Dollar.

5. Evolvierende Betrugstaktiken: Betrüger passen ihre Methoden ständig an, um den Regulierungsbehörden einen Schritt voraus zu sein. Vom Hacken von Gesundheitssystemen bis hin zur Manipulation von Abrechnungscodes werden die Kriminellen immer raffinierter, was es den Regulierungsbehörden erschwert, sie zu fassen.

Wie Betrug Patienten, Steuerzahler und Anbieter schädigt

Die wahren Opfer des Betrugs im Gesundheitswesen sind Patienten, Steuerzahler und ehrliche Gesundheitsdienstleister:

• Patienten stehen vor höheren Kosten, reduziertem Zugang zur Versorgung und potenziell schädlichen Behandlungen. Zum Beispiel können betrügerische Massnahmen, die unnötige Operationen oder überverschreibungspflichtige Medikamente beinhalten, zu schweren Gesundheitskomplikationen oder sogar zum Tod führen. Darüber hinaus treiben die Gesamtbetriebskosten von Betrug die Gesundheitskosten in die Höhe, wodurch der Zugang zu erschwinglicher Pflege erschwert wird.

• Steuerzahler tragen eine erhebliche finanzielle Last. Milliarden werden aus öffentlichen Gesundheitsprogrammen wie Medicare und Medicaid abgezweigt, die von Steuerzahlern finanziert werden. Betrug verringert die verfügbaren Ressourcen für legitime Pflege und schadet letztlich älteren Menschen, einkommensschwachen Personen und gefährdeten Bevölkerungsgruppen.

• Ethische Gesundheitsdienstleister leiden unter unlauterem Wettbewerb durch betrügerische Praktiker, die für unnötige oder überhöhte Leistungen abrechnen. Darüber hinaus schädigen steigende Fälle von Betrug den Ruf der gesamten Profession und schaffen Misstrauen bei den Patienten.

Maßnahmen zur Bekämpfung von Gesundheitsbetrug

Die Regierungsbehörden haben erhebliche Anstrengungen unternommen, um den Gesundheitsbetrug anzugehen:

1. Regierungsmaßnahmen: Das DOJ und das HHS haben die Durchsetzungsmaßnahmen verstärkt, um große Betriebsstörungen zu bekämpfen. Im Jahr 2024 wurde in einer einzigen Operation 193 Beschuldigte angeklagt, die in betrügerische Ansprüche von 2,75 Milliarden Dollar verwickelt waren.

2. Datenanalysen: Die Regierung hat in fortgeschrittene Datenanalysen investiert, um anormale Abrechnungsmuster zu erkennen. Dies führte zur Zerschlagung bedeutender Betriebsstörungen, wie das Adderall-Schema von Done Global.

3. Verschärfte Telemedizin-Vorschriften: Nach der Pandemie haben die Regulierungsbehörden die Überprüfung von Telemedizin-Anbietern verstärkt, um betrügerische Ansprüche für unnötige oder nicht vorhandene Dienstleistungen zu verhindern.

4. Whistleblower-Schutz: Das False Claims Act ermutigt Whistleblower, Betrug zu melden, indem es finanzielle Anreize bietet. Dies hat zur Aufdeckung schwerer Betrugsfälle beigetragen.

5. Audits von Medicare und Medicaid: Strengere Prüf- und Überwachungsprozesse wurden eingeführt, um betrügerische Ansprüche früher zu erkennen, wobei der Fokus auf verwundbaren Bereichen wie Pflegeheimen und Managed Care liegt.

Warum diese Anstrengungen nicht ausreichen

Trotz dieser Bemühungen ist der Kampf gegen den Gesundheitsbetrug noch lange nicht gewonnen:

1. Betrugsmaschen entwickeln sich schnell weiter: Betrüger passen sich rasch an und dringen in neue Bereiche wie Telemedizin und genetische Tests ein, schneller als die Regulierungsbehörden ihre Schlupflöcher schließen können.

2. Reaktiv, nicht proaktiv: Durchsetzungsmaßnahmen erfolgen in der Regel erst nach erheblichen finanziellen Verlusten. Obwohl Datenanalysen helfen, erkennen sie oft Betrug zu spät.

3. Ressourcenmangel: Den Regulierungsbehörden fehlt das Personal und die technologischen Werkzeuge, um die enorme Anzahl von Gesundheitsgeschäften umfassend zu überwachen.

4. Schwache Abschreckung: Die rechtlichen Strafen für Betrug sind oft nicht abschreckend, da die finanziellen Belohnungen die Risiken bei weitem überwiegen.

Fazit: Ein gebrochenes System, das Reformen braucht

Der Anstieg des Betrugs im Gesundheitswesen in den USA deckt die tiefen Schwächen im System auf. Obwohl die Bemühungen der Regierung gewisse Fortschritte gemacht haben, bleiben Betrüger einen Schritt voraus. Für echte Veränderungen sind systemische Reformen erforderlich, einschließlich besserer Echtzeit-Prüfwerkzeuge, strengerer Strafen und eines proaktiveren Ansatzes zur Betrugsprävention. Bis dahin wird das amerikanische Gesundheitssystem weiterhin unter weit verbreitetem Betrug leiden, der gerade die Menschen schädigt, die es schützen soll.